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Servizi diagnostici

Amniocentesi

L'amniocentesi è una tecnica invasiva di diagnosi prenatale che si esegue nel secondo trimestre di gravidanza mediante l'introduzione per via addominale di un ago in cavità amniotica per il prelievo di circa 15-20 ml di liquido. Sul liquido amniotico e sulle cellule fetali prelevate possono essere effettuate:

• indagini citogenetiche per la diagnosi di anomalie cromosomiche e di sesso per le malattie legate al cromosoma X
• indagini biochimiche per la diagnosi di errori congeniti del metabolismo
• il dosaggio dell'alfa-fetoproteina per la diagnosi definitiva dei difetti del tubo neurale (attualmente la diagnosi si esegue con l'esame ecografico assieme alla determinazione del livello di alfa-fetoproteina sierica materna a 15-18 settimane di gestazione)
• analisi del DNA per la diagnosi delle malattie ereditarie monogeniche (per questo tipo di indagine si preferisce ricorrere ai villi coriali poiché la quantità di liquido amniotico che occorre è piuttosto considerevole)

Qual è l'accuratezza dell'amniocentesi?

Per l'analisi del cariotipo fetale il liquido amniotico prelevato viene centrifugato e gli amniociti concentrati vengono posti in coltura per un minimo di 5-7 giorni. Il risultato è di solito disponibile in 15-20 giorni. Anche in presenza delle migliori condizioni di laboratorio, sono possibili fallimenti colturali ed errori diagnostici (es. falsi positivi).

Quando è indicata la diagnosi prenatale invasiva?

Le indicazioni all'esame sono:

• età materna avanzata (>35 anni)
• precedente figlio affetto da anomalia cromosomica
• genitore portatore di riarrangiamento strutturale dei cromosomi (es. traslocazioni bilanciate)
• familiarità per malattie genetiche (a gene o localizzazione genica noti)
• diagnosi di sesso per malattia genetica legata al cromosoma X
• familiarità per malattie congenite del metabolismo
• anomalie strutturali del feto all'esame ecografico di routine
• test di screening per sindrome di Down positivi (triplo test e/o translucenza nucale).

La sindrome di Down e le altre trisomie autosomiche sono causate da un difetto nella disgiunzione meiotica, la cui probabilità cresce con l'età materna. L'analisi del cariotipo fetale viene proposta alle donne a partire dai 35 anni di età perché in questa epoca della vita il rischio di trisomie aumenta rapidamente ed esiste un ragionevole equilibrio tra il rischio di aneuploidie (1/270) e quello di perdite fetali legate alla procedura stessa (1/200).

In ogni caso, se anche tutte le donne di questa fascia di età (superiore a 35 anni) si sottoponessero ad amniocentesi, si identificherebbe solo una piccola parte delle trisomie 21 (20- 30%), visto che la maggior parte dei bambini affetti nasce da donne di età inferiore.

I test di screening (translucenza nucale da sola o combinata con la valutazione dei livelli di free beta-hCG e PAPP-A nel primo trimestre, triplo test nel secondo trimestre) possono fornire una stima individuale del rischio di trisomia 21 più accurata rispetto alla sola età materna.

 

Tri-test

Il triplo test, o screening dei marcatori sierici materni multipli, utilizza i risultati di due o tre test (alfa-fetoproteina, beta-hCG libera o hCG totale, estriolo non coniugato) in associazione all’età materna, per calcolare il rischio che il feto sia affetto da sindrome di Down. Alle donne che risultano ad alto rischio (si utilizza un cut off di 1:270, vale a dire il rischio che presenta una donna di 35 anni), viene proposta l’amniocentesi per lo studio della mappa cromosomica fetale. Utilizzando tale cut-off possono essere identificate il 60% delle sindromi di Down nel secondo trimestre, con una percentuale di falsi positivi del 5%.

 

Translucenza nucale

Viene indicato con il termine di translucenza nucale (nuchal translucency, NT) lo spessore dei tessuti della regione posteriore del collo fetale, ovvero lo spazio compreso tra la cute e la colonna vertebrale, misurabile ecograficamente a 10-14 settimane di gestazione. L’uso dell’ecografia come test di screening per la sindrome di Down è limitato dalla difficoltà tecnica di produrre immagini affidabili di strutture fetali critiche, con conseguente notevole variabilità nella valutazione degli indici ecografici. Inoltre, i risultati ottenuti da operatori di grande esperienza e dotati di buone attrezzature in centri di ricerca possono non essere riproducibili nell’uso su larga scala. Le tecniche di ecografia richiedono un’ulteriore standardizzazione prima di poter essere considerate come test di screening di routine per la sindrome di Down fetale nella popolazione generale.

 

Fallimenti dell'amniocentesi

I fallimenti colturali a seguito di amniocentesi sono infrequenti (0.2-0.6%) dovuti per lo più ad un numero di cellule disponibili insufficiente, ad una incapacità delle cellule di crescere in coltura o a contaminazione da parte di agenti infettivi. Molti fallimenti colturali si evitano prelevando una adeguata quantità di liquido amniotico (20-30ml). Gli errori diagnostici possono avvenire per contaminazione da parte delle cellule materne (0.1-0.2%) o per la interpretazione errata di un mosaicismo. Si parla di mosaicismo quando sono presenti due o più linee cellulari con corredo cromosomico differente nello stesso individuo (se la linea cellulare con corredo cromosomico aberrante si ritrova in una sola coltura, può essere considerata un semplice artefatto colturale). In caso di mosaicismo (0.1-0.3% dei casi) la cromosomopatia potrebbe coinvolgere il feto o essere confinata solamente agli annessi extra-embrionari, occorre perciò estendere l'indagine ad altri tessuti fetali (es. sangue) per chiarirne il significato clinico. Un mosaicismo fetale vero si ritrova nel 60-70% dei casi. La capacità di ottenere una rapida analisi del cariotipo fetale era possibile, fino a poco tempo fa, solamente con l'esame dei linfociti fetali ottenuto tramite cordonocentesi (48-72 ore). E' possibile oggi ottenere un'analisi rapida delle cellule del liquido amniotico attraverso la tecnica dell'ibridizzazione in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH), senza attendere la coltura. Utilizzando sonde a DNA per i cromosomi X, Y, 13, 18, 21 possono essere identificate le più comuni aneuploidie in 24 ore, con risultati sovrapponibili al cariotipo standard ottenuto dalle cellule in coltura.

Quali sono rischi e complicanze dell'amniocentesi?

Sanguinamenti vaginali, rottura delle membrane, corioamnionite e perdite fetali, che sono le più comuni complicazioni legate all'amniocentesi, avvengono anche nelle gravide che non si sottopongono all'esame; occorre perciò valutare il rischio addizionale determinato dalla procedura stessa.

1. PERDITE FETALI

   Sono stati condotti molti studi prospettici per stabilire la sicurezza dell'amniocentesi del secondo trimestre, riportando sia percentuali di aborto spontaneo sovrapponibili alla popolazione di controllo, sia percentuali aumentate. L'unico studio controllato randomizzato è stato eseguito da Tabor et al in Danimarca ed ha coinvolto 4606 donne a basso rischio (‹35 anni). In tale studio la percentuale di morti fetali si è mostrata superiore nel gruppo di donne sottoposte ad amniocentesi (1.7%) rispetto al gruppo di controllo (0.7%), con un rischio relativo di 2.3 per il primo gruppo. Occorre comunque considerare che attualmente le tecniche a disposizione sono migliorate (guida ecografica continua, utilizzo di aghi più sottili da 20-22 gauge) e questa percentuale potrebbe essere al momento sovrastimata. I fattori che sono stati associa‹ti ad un aumentato rischio di perdite fetali sono diversi: - le multiple (due o più) inserzioni dell'ago per il prelievo - l'utilizzo di aghi grossi (‹19 gauge) - il prelievo di liquido amniotico ematico o di colore anomalo (non confermato in tutti gli studi) - il riscontro di alfa-fetoproteina sierica materna elevata prima dell'amniocentesi - fattori anamnestici materni (perdite ematiche durante l'attuale gravidanza, aborto ripetuto del primo trimestre, aborto nel secondo trimestre) La perforazione della placenta durante l'esecuzione dell'esame non aumenta il rischio di perdite fetali. L'orientamento attuale è quello di evitare se possibile il passaggio attraverso la placenta, avendo cura, in caso contrario, di evitare la zona di inserzione del cordone e di pungere la porzione più sottile. In conclusione, sebbene il rischio esatto di morte fetale associato alla amniocentesi sia ancora controverso, la procedura non è completamente innocua e può comportare fino a 1% di perdite fetali. Tutti i fattori associati al rischio aumentato dovrebbero, se possibile, essere evitati.

2. PERDITA DI LIQUIDO AMNIOTICO

   La perdita di liquido amniotico dopo amniocentesi del secondo trimestre avviene in 0.8-2% dei casi, con un rischio aggiuntivo di 1% rispetto alle gravide non sottoposte ad esame. Rispetto alle rotture spontanee delle membrane, quella dopo amniocentesi ha un decorso più benigno e la perdita di liquido si risolve in pochi giorni nella maggior parte dei casi.

3. INFEZIONI O SANGUINAMENTI

   Le corion-amnioniti post-amniocentesi (0.5-1.5 ogni 1000 esami effettuati) avvengono per lo più a causa di contaminazione da parte della flora cutanea o intestinale, più raramente per via ascendente in caso di perdite di liquido amniotico prolungate. I segni iniziali possono essere sottovalutati (febbre non elevata, sintomi simil-influenzali), ma se ignorati possono condurre ad infezione severa e sepsi materna. La donna di recente sottoposta ad amniocentesi e che presenta una febbre di non chiara origine dovrebbe essere sottoposta di nuovo a prelievo di liquido amniotico per l'esame colturale. In caso di accertata infezione, non vi sono giustificazioni per ritardare l'interruzione della gravidanza e lo svuotamento della cavità uterina. Il sanguinamento vaginale si riscontra in 2-3% dei casi e si risolve quasi sempre spontaneamente.

4. IMMUNIZZAZIONE Rh

   L'amniocentesi può comportare un rischio di immunizzazione rhesus, vista la possibilità di emorragie transplacentari (2-3% dei casi). La profilassi con immunoglobuline anti-D è perciò consigliata in tutte le donne Rh negative non sensibilizzate che si sottopongono all'esame.

5. ANOMALIE CONGENITE

   La possibilità che l'amniocentesi comporti un aumento dell'incidenza di anomalie congenite continua ad essere oggetto di studio. Nei neonati da madri sottoposte ad amniocentesi si è osservato un aumento dell'incidenza della sindrome da distress respiratorio e della polmonite neonatale, con un rischio relativo pari a 2.1. I vari studi condotti al riguardo hanno di volta in volta confermato o meno la presenza di alterazioni dello sviluppo polmonare nel bambino esposto ad amniocentesi, ed attualmente i dati sono ancora contrastanti. Sono stati condotti diversi follow up sui bambini nati da madri sottoposte ad amniocentesi. In particolare, uno studio a lungo termine che ha esaminato 86 bambini esposti ad amniocentesi nel secondo trimestre dalla nascita all'età di 7 anni, non ha riportato differenze in termini di intelligenza, rendimento scolastico, coordinazione motoria fine, comportamento, crescita, salute e stato fisico rispetto alla popolazione di controllo.